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腹泻可由多种疾病引起，症状轻时往往不被重视，盲目口服肠道抗生素，虽有时可使症状暂时减轻，但不能根治，还可能对一些非感染性腹泻患者起到“火上浇油”的危害，如造成肠道菌群失调等，从而失去了早期诊断、早期治疗的机会。因此，有必要对腹泻进行重新认识。
腹泻的病因
1.感染性腹泻
即由不同途径感染病原体而引起的腹泻。包括病毒感染，如腺病毒、轮状病毒、诺沃克病毒、杯状病毒等；细菌感染，如霍乱弧菌在内的各种弧菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、空肠弯曲菌、单胞菌以及结核杆菌等；寄生虫感染，如阿米巴原虫、贾第虫、瘾孢子虫、血吸虫、鞭虫等，还包括菌群失调以及真菌感染等。
2.非感染性腹泻
因非感染性因素造成机体肠道功能障碍而引起的腹泻，包括肠道吸收不良性腹泻，如慢性胰腺炎、胆汁性肝硬化、短肠综合征等；功能性及全身性腹泻，如肠易激综合征、甲状腺功能亢进、糖尿病等；药物性腹泻，如口服抗胆碱药、化疗药及抗生素等；肠道非感染性炎症，如炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性肠病）、放射性肠病、尿毒症性肠炎等，还包括肠道肿瘤及其他等。
腹泻的发病机制
腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种因素共同作用下发生的。一般情况下，可以将腹泻分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、吸收障碍性腹泻和胃肠动力紊乱性腹泻五大类。
1.渗透性腹泻
消化道摄入物到达空回肠内时，一般呈等渗状态，电解质的含量与血浆相似。当进食大量不能吸收的溶质时，肠腔内渗透压升高，大量液体透过肠黏膜被动进入肠腔，使肠内容物增加，促进肠蠕动而引起腹泻。
其特点是：
①粪便量低于每日1Ｌ；
②禁食后腹泻停止或显著减轻；
③粪便酸度增高，pH值约为５（正常人pH值约为７）。
多见于先天性乳糖酶缺乏症，胰腺外分泌功能不全，小肠黏膜病变引起的吸收不良、短肠综合征、肠内细菌过度孳生、服用高渗性导泻剂（如硫酸镁、甘露醇、乳果糖等）。
2.分泌性腹泻
指某些病因使小肠隐窝细胞水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。
其特点是：
①粪便量超过每日1L；
②腹痛不显著或无腹痛；
③粪便为水样，便中无脓血等异常成分；
④粪便呈碱性或中性，肠液渗透压与血浆相同；
⑤禁食24～48小时后腹泻仍持续存在。
引起分泌性腹泻的促分泌物包括细菌性肠毒素（最典型的例子就是霍乱），内源性促分泌物（最典型的例子就是血管活性肠肽瘤和胃泌素瘤），内源性或外源性导泻物质如胆酸、脂肪酸和某些泻药等。
3.渗出性腹泻
指由于炎症或溃疡等病变使肠黏膜破坏，大量液体渗出所引起的腹泻，在临床上以脓血便为特征，常伴有腹部或全身炎症或感染症状。渗出性腹泻分为感染性和非感染性两类，而感染是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。非感染性渗出性腹泻的病因包括炎症性肠病、放射性肠炎等。
4.吸收障碍性腹泻
指由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起的腹泻，可分为原发性（如热带性腹泻、成人乳糜泻）和继发性（如消化酶不足、小肠切除术后、小肠及结肠侵润性炎症）两种。
5.胃肠动力紊乱性腹泻
指由于肠功能紊乱、蠕动亢进，导致胃肠道内水、电解质与肠上皮细胞接触时间缩短，直接影响水分的吸收而引起的腹泻。主要见于肠易激综合征、恶性类癌综合征、甲状腺功能亢进、胃大部切除和糖尿病等。
腹泻的治疗
腹泻治疗的基本原则是病因治疗，不可盲目口服抗生素或止泻药，虽然有时可使腹泻症状暂时减轻，但也可能掩盖病情，耽误治疗，一定要尽量查清引起腹泻的病因，做到有的放矢。
1.病因治疗
对于感染性腹泻患者，合理应用针对病原体的敏感抗生素是适宜的，绝大多数都能取得满意的效果。值得注意的是，不可盲目服用止泻剂，尤其是复方苯乙哌啶等药物，腹泻症状虽暂时缓解，却出现了诸如感染中毒症状加剧或中毒性巨结肠等严重后果。而对于非感染性腹泻患者，应用抗生素需要格外慎重，虽有时可使症状暂时减轻，如肠易激综合征患者在抗生素治疗后症状可暂时缓解，但不能根治，甚至是反指征，从而使患者失去早期诊断、早期治疗的机会。
应积极查明引起腹泻的原因，采取针对性措施治疗原发疾病。如高渗性腹泻应停食导致高渗的食物或药物。乳糖不耐受或乳糜泻者应在饮食中剔除乳糖或麦胶类成分。胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。慢性胰腺炎导致的腹泻多与胰腺外分泌功能不全有关，可选择补充胰酶的替代疗法。另外，功能性胃肠疾病引起的腹泻与精神、心理、社会环境及饮食等因素有关，在纠正胃肠功能紊乱的同时，尚应配合心理干预治疗，给予个体化的综合性治疗。
2.对症治疗
首先需要积极纠正腹泻引起的失水，电解质、酸碱平衡紊乱。对于严重营养不良的患者，需要给予肠外营养支持治疗。谷氨酰胺与肠黏膜免疫功能，蛋白质合成有关，因此对于弥漫性肠黏膜受损者，在补充氨基酸时补充谷氨酰胺可能对患者有益。凡病因不明或不严重的非感染性腹泻患者，可适当应用止泻药，如口服活性炭，３～４次/ｄ；口服思密达1袋，３次/ｄ，但绝不可放松查明病因应有的检查步骤。此外，可给予阿托品、山莨菪碱解痉止痛治疗，给予马来酸曲美布汀片调节胃肠道功能紊乱等。
总之，腹泻的病因复杂多样，临床医生需要根据正确、合理的临床思维进行综合分析，以期达到治愈疾病、减轻患者痛苦的目的。
本文摘自：临床荟萃.,33(３):-.
作者：王英南，张瑞星医院消化内科
